Medische intake | UCP Portal

1. Algemene gegevens

Roepnaam:

Voorletters:

Achternaam:

Geslacht:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Land:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Beroep / opleiding:

Huisartsnaam:

Huisarts adres:

Ik geef toestemming dat de sportarts van UCP zo nodig contact mag opnemen met mijn eigen huisarts

2. Sportbeoefening & belasting

Hoofdsport:

Hoeveel jaar doe je deze sport al?

Hoe vaak train je per week?

Hoe lang duurt één training gemiddeld (minuten)?

Blessure in afgelopen 12 maanden

Welke blessure en hoeveel weken?

Speciale eetgewoonten of dieet

Toelichting eetgewoonten

Vragen of zorgen over voeding

Toelichting vragen over voeding

3. Medicatie, supplementen

Gebruik je op dit moment medicijnen die zijn voorgeschreven door een arts?

Naam + dosering

Gebruik je voedingssupplementen (zoals vitamines, eiwitpoeders, creatine)?

Welke

4. Medische voorgeschiedenis

Sta je momenteel onder behandeling bij een arts/specialist?

Waarvoor: Ziekenhuis: Behandelend arts:

Heb je ooit een ernstige of langdurige ziekte gehad? (bijvoorbeeld hartproblemen, longziekte, diabetes, epilepsie)?

Toelichting

Ben je ooit geopereerd?

Welke + jaartal

Heb je een ongeval gehad waar je nog klachten van hebt? (bijvoorbeeld na een botsing, val of blessure)?

Toelichting

Ben je ooit opgenomen geweest in een ziekenhuis?

Reden en datum

5. Huidige gezondheid & klachten

Heb je NU of RECENT last van:

Algemeen verminderd welbevinden

Toelichting algemeen verminderd welbevinden

Slechte slaapkwaliteit

Toelichting slechte slaapkwaliteit

Hoofdpijn

Toelichting hoofdpijn

Duizeligheid

Toelichting duizeligheid

Flauwvallen

Toelichting flauwvallen

Problemen met zien

Toelichting problemen met zien

Problemen met horen

Toelichting problemen met horen

Terugkerende infecties

Toelichting terugkerende infecties

6. Luchtwegen & allergie

Heb je NU of RECENT last van:

Astma

Toelichting astma

Bronchitis

Toelichting bronchitis

Benauwd/kortademig bij inspanning

Toelichting benauwd/kortademig bij inspanning

Piepende ademhaling

Toelichting piepende ademhaling

Hoesten of veel slijm

Toelichting hoesten of veel slijm

Allergieën / hooikoorts

Toelichting allergieën / hooikoorts

7. Hart- en inspanningsklachten

Heb je OOIT of RECENT last gehad van:

Pijn/drukkend gevoel op de borst

Toelichting pijn/drukkend gevoel op de borst

Hartkloppingen

Toelichting hartkloppingen

Overslaan van het hart

Toelichting overslaan van het hart

Onwel worden bij inspanning

Toelichting onwel worden bij inspanning

8. Andere lichamelijke klachten

Heb je nu of in de afgelopen maanden last (gehad) van:

Maag- of darmklachten

Toelichting maag- of darmklachten

Gewichtsproblemen

Toelichting gewichtsproblemen

Ontlastingsproblemen

Toelichting ontlastingsproblemen

Nier- of plasproblemen

Toelichting nier- of plasproblemen

Huidproblemen

Toelichting huidproblemen

Gevoelsstoornissen

Toelichting gevoelsstoornissen

9. Leefstijl

Hoeveel uur slaap je per nacht (gemiddeld)?

Voel je je uitgerust bij het opstaan?

Toelichting

Snurk je of stopt je adem soms tijdens slaap?

Toelichting

Ervaar je stress die invloed heeft op sport/prestaties?

Toelichting

Heb je ooit psychologische begeleiding gehad?

Toelichting

Rook je?

sig/dg

Gebruik je alcohol?

glas/dg

10. Blessuregeschiedenis

Heb je NU of IN HET VERLEDEN klachten of blessures (gehad) aan onderstaande lichaamsdelen (ook als de klachten inmiddels over zijn), zo ja leg kort uit en wanneer dat was.

Hoofd

Toelichting hoofd

Nek / hals

Toelichting nek / hals

Rug

Toelichting rug

Schouder

Toelichting schouder

Bovenarm

Toelichting bovenarm

Elleboog

Toelichting elleboog

Pols

Toelichting pols

Hand

Toelichting hand

Heup

Toelichting heup

Lies

Toelichting lies

Dijbeen

Toelichting dijbeen

Knie

Toelichting knie

Onderbeen

Toelichting onderbeen

Enkel

Toelichting enkel

Voet

Toelichting voet

11. Familiegeschiedenis

Komt in je familie (ouders, broers, zussen, grootouders, ooms, tantes) voor:

Hartziekten

Welke hartziekten

Beroerte

Toelichting beroerte

Plots overlijden vóór 50 jaar

Toelichting plots overlijden vóór 50 jaar

Astma

Toelichting astma

Epilepsie

Toelichting epilepsie

Diabetes

Toelichting diabetes

Hypertensie

Toelichting hypertensie

Kanker

Toelichting kanker

Bloedziekten

Toelichting bloedziekten

Hormonale aandoeningen

Toelichting hormonale aandoeningen

Hartstilstand

Toelichting hartstilstand

12. VROUW-SPECIFIEKE VRAGEN (alleen invullen indien van toepassing)

Heb je klachten bij de menstruatie?

Toelichting klachten bij de menstruatie

Heeft de menstruatie invloed op sportprestaties?

Toelichting invloed van menstruatie op sportprestaties

Heb je bekken(bodem)klachten bij inspanning (bijvoorbeeld urineverlies of pijn)?

Toelichting bekkenbodemklachten

13. Overige opmerkingen

Overige opmerkingen:

14. Verklaring

Ik heb deze vragenlijst eerlijk en volledig ingevuld

Ik begrijp dat deze informatie wordt gebruikt voor mijn medische beoordeling

Ik begrijp dat onjuist invullen risico's kan opleveren